소개글
노동자들이 업무를 수행하는 과정에서 불의의 사고를 당하거나 장기간에 걸친 신체적 부담 업무로 인해 부상 또는 질병이 생긴 경우, 노동자를 치요해 신속하게 다시 사업장으로 복귀시키는 것은 노동자뿐만 아니라 사업주, 나아가 국가적인 차원에서 매우 중요합니다.
이러한 목적을 달성하기 위해 국가는 공적보험인 산재보험제도를 마련해 직접 권장하고 있습닏. 산재보험제도를 통해 산업재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해자의 재활 및 사회 복귀를 촉진함으로써 재해자와 그 가족 생존권을 보호하도록 한 것입니다.
최근 중대재해처벌법의 시행과 산업안전보건법의 강화로 인해 산업재해보상보험법의 중요성이 높아지고 있습니다. 그럼에도 산재사고는 꾸준히 발생하고 있으며 하루 2명 이상이 산업재해로 사망하고 있으며 산재사망률은 OECD 국가 중 1위에 해당합니다.
오늘은 산재보험 보상금 신청방법 및 절차, 혜택에 대해 알아보겠습니다.
산재보험이란?
산재보험은 공업화가 진저노디면서 급격히 증가하는 산업재해근로자 보호를 위해 1964년에 도입된 우리나라 최초의 사회보장보험입니다. 또한 산재보험제도는 근로자의 업무상 재해와 관련해 국가가 사업주로부터 소정의 보험료를 징수해 그 기금으로 사업주를 대신해 보상하면서 재해 근로자에게는 치료와 생계, 사회복귀를 지원하여 재해근로자 및 그 가족의 생활 안정을 도모하고 사업주에게는 일시에 소요되는 과중한 보상비용을 분산시켜 정상적인 기업활동을 보장합니다.
산재보험의 특징
- 보험사업에 소요되는 재원윈 보험료는 원칙적으로 사업주가 전액 부담
- 산재보험의 급여는 재해발행에 따른 손해 전체를 보상하는 것이 아니라 평균임금을 기초로 하는 정률보상 방식
- 자진신고 및 자진납부를 원칙
- 재해보상과 관련되는 이의 신청을 신속히 하기 위해 심사 및 재심사청구 제도를 운영
산재보험 의무 적용 대상기업 및 제외 대상기업
기본적으로 산재보험은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장은 의무로 적용되는 보험입니다. 다만, 몇 가지 사업에 대해서는 [산업재해보상보험법 시행령 제2조에]의거해 법을 적용받지 않습니다. 만약 적용 제외 대상 기업의 근로자가 업무상 재해를 당한 경우 [근로기준법 제78조부터 제92조]에 따라 재해보상을 수 있습니다.
| 의무 적용 대상사업 | 적용 제외 대상사업 |
| 상시근로자 1인 이상 전체 사업장 (상용•일용 •임시직 등 고용형태 불문) |
농업 •어업 •임업 •수렵업, 가사 서비스업 중 상시 5인 미만의 근로자를 사용하는 사업 |
| 건설업면허가 있는 자가 시공하는 모든 건설공사 | 근로자를 간헐적으로 사용하며 상시 근로자 수가 1인 미만인 사업 등 |
| 농업 •어업 •임업 •수렵업, 가사 서비스업 중 상시 5인 미만의 근로자를 사용하는 법인 사업 | 다른 법률에 의해 재해보상이 이루어지는 사업 (공무원 연금법, 군인연금법, 선원법, 사립학교교원연금법의 적용을 받는 자) |
| 벌목재절양이 800m² 이상인 벌목업 | |
| 건설업면허가 없는 자가 시공하는 건축물의 건축 또는 대수선에 관한 공사의 경우 연면적 330m²초과하는 공사 또는 건축공사에 해당되지 않는 건설공사의 경우 총공사금액이 2,000만원 이상인 공사 |
산재보험의 종류와 산정기준
요양급여
요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의해 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급하는 보험급여를 말합니다. 요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 근로복지공간이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 이료기관에서 요양을 하게 됩니다. 단, 부득이한 경우에는 요양에 갈음해 요양비를 지급할 수 있으며 요양급여는 산재근로자의 노동력을 회복하기 위해 현물인 진료를 중심으로 제공되고 다른 보험급여는 손실된 노동력에 대한 수입을 보장하기 위해 현금으로 제공됩니다.
진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급하므로 산재환자는 진료비 부담을 하지 않으나, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있습니다.
요양급여 지급요건
근고자가 업무상의 사유에 의해 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 집그하며, 당해 근로자는 산업재해보상보험 적용사업장에 종사해야합니다.
요양급여는 요양비의 전액으로 하되 요양기간이 4일 이상인 경우에만 지급합니다. 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 경미한 재해에 대하여는 근로기준법에 의하여 사업주로 하여금 직접 요양보상을 행하게 함으로써 산재근로자가 신속한 보상을 받도록 하고자 하는 취지입니다.
간병료의 의의
산재근로자가 요양 중 상태가 위중하여 간병이 필요한 경우 간병료를 지급합니다. 통원, 재가요양환자의 경우에도 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있고, 간병의 범위에 해당하는 경우에는 간병료를 지급토록 하고 있습니다.
간병의 범위
요양중인 근로자가 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 글에 해당하는 자에 한하여 이를 인정하나, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외합니다.
- 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 경우
- 두 눈의 실명 등으로 일상생활의 처리 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우
- 뇌손상으로 정신이 혼미하거나 착란되어 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우
- 신경 및 정신장해로 의사소통을 할 수 없어 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 경우
- 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자
- 골절로 따른 견인장치 또는 석고붕대 등으로 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우
- 하반신마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위해 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 경우
- 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우
- 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우
- 그 밖에 상병상태가 제1호부터 제9호까지에 준하는 경우
요양급여의 범위
- 진찰, 약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급
- 처치, 수술 기타의 치료
- 의료시설에의 수용 (입원)
- 간병료, 이송료
- 기타 노동부령이 정하는 사항
유족급여
근로자가 업무상 사유에 의하여 사망한 경우 연금으로 지급하며 연금 수급자격자가 없는 경우와 수급권자가 외국에 거주하는 자인 경우에 한하여 일시금으로 지급합니다. 유족의 생활보장을 위하여 유족급여는 연금으로 지급하는 것을 원칙으로 합니다.
유족급여의 지급요건
산재보험적용사업장 소속 근로자가 업무상의 사유로 인하여 사망하여야 합니다. 여기서 사망이라 함은 근로현장에서 사망은 물론 부상 또는 질병으로 인한 사망을 말합니다.
- 자살의 경우
- 무상 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 자가 정신적 이상 상태에서 자살을 한 경우
- 업무상의 재해로 요양 중인 자가 그 업무상의 재해로 말미암은 정신적 이상 상태에서 자살을 한 경우
- 그 밖에 업무상의 사유로 말미암은 정신적 이상 상태에서 자살을 하였다는 것이 의학적으로 인정되는 경우 업무상 사망으로 인정
유족보상연금 수급자격자의 범위
유족보상연금수급자격자라 함은 유족보상연금을 받을 수 있는 자격이 있는 자를 말하며, 유족으로서 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 자중 처(사실상 혼인관계에 있는 자를 포함한다)와 다음에 해당하는 자로 합니다.
- 남편, 부모 또는 조부로서 60세 이상인 자
- 자녀 도는 손으로서 25세 미만인 자
- 형제자매로서 18세 미만이거나 60세 이상인 자
- 남편·자녀·부모·손·조부모 또는 형제자매로서 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인중 노동부령이 정하는 장애등급이상에 해당하는 자
근로자의 사망당시 태아이었던 자녀가 출생한 경우에는 출생한 때부터 장래에 향하여 그 근로자의 사망당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 자로 봅니다.
유족보상연금 수급자격의 실격 및 지급정지
- 사망한 때
- 재혼한 때 (사망근로자의 배우자에 한해, 사실상 혼인관계에 있는 경우를 포함)
- 사망근로자와의 친족관계가 종료한 때
- 자녀손 또는 형제 자매가 18세에 달한 때
- 신체장애가 있었던 자로서 그 상태가 해소된 때
장의비
장의비라 함은 근로자가 업무상 사유로 사망한 경우의 장제에 소요되는 비용으로 지급하는 보험급여입니다. 장의비는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 사망한 경우 장제를 실행한 자 즉, 장제비용을 부담한 자에게 지급하며 이는 평균임금의 120일분에 해당하는 금액(최저/최고금액 범위 내에서)을 그 장제를 실행한데 대한 실비를 지원하는 비용입니다. 다만, 장제를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 자가 장제를 지낸 경우에는 평균임금의 120일분에 상당하는 금액의 범위에서 실제 드는 비용을 그 장제를 지낸 자에게 지급합니다.
장의비의 수급권자 및 청구
장의비의 수급권자는 유족에 한정되지 않고 실제로 장제를 실행하는 자가됩니다. 대부분의 장제는 유족이 실행하므로 장의비는 유족보상청구서의 하나의 서식으로 청구할 수 있게 되어 있습니다. 유족이 장제를 실행한 경우에는 유족급여를 청구하면서 장의비 청구란을 기재하여 청구하면 유족급여와 장의비가 함께 지급됩니다. 그러나 사업주등 유족이 아닌 자가 장제를 실행하고 장의비를 청구하는 경우에는 장의비청구서에 사업주가 해당 사항을 기재하여 장의비만을 청구하면 됩니다.
휴업급여
휴업급여는 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자가 요양으로 인하여 취업하지 못함으로써 임금을 받지 못하여 생계가 곤란하게 되는 피재근로자와 그 가족의 생활을 보호하기 위하여 임금대신 지급하는 보험급여를 말합니다.
휴업급여의 지급요건
휴업급여는 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하며, 1일당 지급액은 평균임금의 70%에 상당하는 금액으로 하되 다만 취업하지 못한 기간이 3일 이내인 때에는 이를 지급하지 아니합니다.
- 업무상 재해로 요양할 것
- 요양기간이 4일 이상일 것
- 요양으로 인해 취업하지 못하였을 것
상병보상연금
요양급여를 받는 근로자가 요양 개시 후 2년이 경과되어도 치유가 되지 아니하고 폐질등급(1∼3급)에 해당되는 경우와 장해보상연금을 받고 있던 근로자가 부상 또는 질병이 악화되어 재요양 하고 있는 경우에 상병보상연금을 지급하고 있습니다.
상병보상연금청구에 의해 폐질등급을 결정하고, 등급(1∼3급)에 따른 상병보상연금을 지급하며 상병보상연금을 지급하게 되는 경우, 휴업급여는 지급 중단됩니다. 장해보상연금을 받고 있는 근로자가 재요양이후 상병보상연금의 대상자가 되는 경우에는 장해보상연금은 계속지급되고, 장해등급과 폐질등급이 동일한 경우에는 부지급하고, 등급변경이 있는 경우에만 차액을 지급합니다.
상병보상연금액의 산정
상병보상연금액 산정에 있어 평균임금이 최저임금액의 100/70보다 적으면 최저임금액의 100/70을 그 근로자의 평균임금으로 합니다. 또한, 저소득근로자 휴업급여 상향과 관련하여 1일당 상병보상연금액(평균임금 × 폐질등급일수/365에 해당하는 금액)이 1일당 휴업급여 지급액(평균임금의 90%, 최저 보상기준 금액의 80%)보다 적으면 휴업급여 지급액을 1일당 상병보상연금액으로 합니다.
<폐질등급표>
| 제 1급 | 두 눈이 실명된 사람 말하는 기능과 음식물을 씹는 기능을 모두 영구적으로 완전히 잃은 사람 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장애가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람 두 팔을 팔꿈치 관절 이상에서 잃은 사람 두 팔을 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람 두 다리를 무릎 관절 이상에서 잃은 사람 두 다리를 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람 제 1회 내지 제 8호에 정한 것과 같은 정도 이상이 폐질에 이상이 있는 사람 |
| 제 2급 | 두 눈의 시력이 각각 0.02 이하로 된 사람 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장애가 이어 수시로 간병을 받아야 하는 사람 두 팔을 손목관절 이상에서 잃은 사람 두 다리를 발목 관절 이상에서 잃은 사람 제 1호 내지 제 5호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질이 있는 사람 |
| 제 3 | 한 눈이 실명되고 다른 눈의 시력이 0.06이하로 된 사람 말하는 기능 또는 음식물의 씹는 기능을 영구적으로 완전히 잃은 사람 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람 횽복부장기의 기능에 뚜렷한 장애가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람 두 손의 손가락을 모두 잃은 사람 제 3호 및 제 4호에 정한 장애외의 장애로 상시 노무에 종사하지 못하는 사람 제 1호 내지 제 6호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람 |
장해급여
장해급여라 함은 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유후 신체 등에 장해가 있는 경우에 당해 근로자에게 지급합니다. 장해급여는 노동능력 상실에 대한 손실전보를 목적으로 하는 것으로서 장해급여 대상이 되는 장해는 업무상 재해와 관련된 신체장해이며 신체 또는 정신의 결손의 존재가 의학적으로 인정 되어야 하고 장래에 회복이 곤란하다고 인정되는 장해를 말합니다.
노동능력의 상실정도를 판정함에 있어 “노동능력”은 일반적 평균적 노동능력을 말하는 것으로서 주로 쓰는 팔, 직종 등 다른 조건은 장해의 정도를 결정하는데 고려의 대상이 되지 않습니다.
장해급여의 지급요건
- 업무상 재해가 치유상태에 있을 것
장해급여를 받으려면 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유의 상태에 있어야 합니다. 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말합니다.
- 장해가 남을 것
장해라 함은 부상 또는 질병이 치유되었거나 신체에 영구적인 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실 또는 감소된 상태를 말합니다. 상병상태의 치유시기에 남는 최종적인 장해는 당해 업무상 부상 또는 질병으로 인하여 발생한 최초의 상병과 의학적. 신체적. 시기적으로 상당한 인과관계가 있어야 합니다.
- 잔존하는 신체의 장해가 신체장해등급표에 해당하는 상태일 것
잔존하는 신체장해는 적어도 시행령 별표6의 신체장해등급표(장해등급표)기준의 최하위 장해등급인 제14급 이상의 장해에 해당하여야 합니다.
간병급여
간병급여라 함은 요양급여를 받은 자가 요양종결 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병이 필요한 자에게 지급하는 보험급여를 말합니다.
간병급여의 지급대상 및 지급기준
<상시간병의 지급대상>
- 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기기능의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활의 처리동작에 대하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 자
- 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활의 처리동작에 대하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 자
<간병급여 적용 예외>
간병급여 지급대상자가 무료요양소 등에 입소하여 간병비용을 지출하지 아니하거나 지출한 간병비용이 간병급여액에 미달함이 명백한 경우에는 간병급여를 지급하지 아니하거나 실제 지출된 간병비용만 지급한다. 재요양 중에는 간병료로 지급되므로 재요양 종료 시까지 간병급여를 지급하지 아니합니다.
후유증상진료제도
공단은 재요양의 요건에는 해당하지 아니하나 당해 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 자에 대하여 의료기관에서 필요한 조치를 받도록 할 수 있습니다.
여기서 후유증상이란 업무상 부상 또는 질병이 치유되었으나, 당해 상병 또는 장해의 특성으로 인하여 발생하였거나 발생할 우려가 있는 후유증상으로서 법 제51조의 규정에 의한 재요양의 대상에 해당하지 아니하는 증상을 말합니다.
요양이 종결된 자의 후유증상 예방 및 노동능력 유지회복으로 산재근로자의 원활한 사회 복귀를 촉진하는 한편 상병의 악화 또는 재발을 미연에 방지함으로써 불필요한 요양을 억제하고 합리적으로 요양관리를 할 수 있게 된 것입니다.
진료의 대상
장해급여를 지급받은 후에 후유증상관리 대상에는 '눈의 외상에 따른 후유증상'등 총14종에 해당하는 후유증상 종류가 있고, 후유증의 예방 및 관리를 위하여 지속적인 관리가 필요한 자를 대상으로 합니다. 한편 재요양의 사유에 해당되는 자는 제외합니다.
진료대상 후유증상 범위
| 눈 | 눈의 외상 |
| 흉터 | 3도 화상 또는 피부이식 |
| 신경정신 | 두부손상 뇌혈관질환 척수손상 완고한 신경증상 |
| 흉복부 장기 | 츙복부장기장해 진폐증 요도협착장해 |
| 채간 | 척주재해 |
| 팔다리 | 만성골수염 등 관절손상 또는 골절 등 인공관절 또는 인공골두 |
| 기타 | 재활보조기구 수리 및 장착 |
산재보험 보험금 신청방법
산재보험은 사업주가 하는 것이 아니라 근로자가 직접 근로복지공단에 신청을 하면 됩니다. 2018년부터 근로자들의 산재보험 적용 확대를 위해 신청서란에 따로 사업주 확인을 받을 필요없이 신청이 가능합니다.
단, 근로자가 입은 부상이나 질병이 업무상 재해임을 증명하기 어렵고 복잡한 상황일수록 근로자들의 입장에서는 전무노무사 등과 상담을 통해 업무상 재해가 맞다는 것을 인정받을 수 있는 방향으로 자료를 수집하는 등의 노력이 필요합니다.
또, 산재보험의 신청방법은 어떤 산재급여를 신청하는 지에 따라 조금씩 상이합니다. 상황별 산재급여 신청서류와 신청방법은 근로복지공단 홈페이지를 통해 자세하게 확인이 가능합니다.
산업재해 신청기간
- 산재보험 신청은 재해 발생 후 3년 이내에 신청할 수 있습니다.
- 일을 하다 다쳐서 퇴사하였거나, 회사가 폐업하여 없어져도 보상 신청이 가능합니다.
산업재해 증거서류
산업재해에서 가장 중요한 것이 산재에 해당되는 인정여부 입니다. 산업재해 사고는 진단서, 경위서 등을 제출하면 비교적 인정이 쉬운 편이나 산업재해 질병이나 스트레스로 인한 정신병 같은 경우에는 업무와 직접연관성을 증명하기가 쉽지 않습니다. 따라서. 업무와 직접적인 인과관계가 있다는 것을 전문가와 상담을 통해 증명할 자료를 시간을 두고 꾸준히 모으는 것이 중요합니다.
즉, 산업재해로 인정받으려면 객관적인 근거가 필요하므로, 증거자료를 잘 확보해 놓아야 합니다.
산업재해 발생 시, 행동요령
- 산재발생 시간, 사유, 현장상황 등을 자세히 기록하고, 기록이 어려울 경우 먼저 음성녹음을 해 두는 것이 좋습니다.
- 많이 다쳤을 경우에는 119 응급차량을 불러 병원으로 이송하는 것이 좋습니다. 응급차량 기록이 증빙으로 활용될 수 있기 때문입니다.
- 병원진료시에는 다친 상황을 있는 그대로 설명하고 일하다 다쳤음을 강조하는 것이 좋습니다.
- 그 외 현장사진, 목격자 진술서 등 자료 확보 합니다.
- 산업재해로 인한 질병이 의심될 때에는 발병 초기부터 객관적 서류의 확보가 필요합니다. 병원 전문의에게 산업재해 의심을 강력히 어필하고 병원기록 및 진단서 등을 확보해 두어야 합니다. 또한 질병의 원인으로 의심되는 업무와 업무에 사용되는 약품을 사진으로 확보하고, 근골격계질병과 스트레스성 질병은 업무내용을 상세히 기록하고 어느정도 반복되는지도 날짜별로 기록해 둡니다. 시간별로 업무와 질병과의 상관관계 등을 기록해 주는 것도 좋은 방법입니다.
- 자세한 절차를 잘 모를 때에는 민주노총 또는 전문가(공인노무사)의 도움을 받아 처리하거나 근로복지공단에 문의하면 됩니다. 또한 서울시 무료상담기관(노동복지센터, 시민명예노동옴부즈만)에 도움을 받을 수도 있습니다.
오늘은 산재보험 보상금 신청방법 및 절차, 혜택에 대해 알아보았습니다.
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